Profesionales del ámbito de la psicología elaboramos un modelo de Consentimiento informado para psicoterapia online, en base a revisión de formatos internacionales y atendiendo a la importancia de resaltar aspectos que median la tecnología en cuanto a Encuadre, Privacidad y protección de datos.

MODELO Consentimiento informado psicoterapia online

 -Adaptar según profesional, área de trabajo público / privado, país – 

 

A quien suscribe y quiere recibir servicios de psicología on-line, debe revisar el siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en este documento.

Información importante

Este formulario es para documentar que yo NOMBRE APELLIDO CLIENTE, DOCUMENTO IDENTIDAD, doy permiso y consentimiento a NOMBRE Y APELLIDOS DE PROFESIONAL, quien es Psicóloga/a Registrada/o para proporcionarme consultas, evaluaciones y / o tratamientos psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta residente en CIUDAD, PAÍS para que la prestación de consulta psicológica, evaluación y tratamiento.

De igual manera, yo NOMBRE APELLIDO, actualmente resido en CALLE, Nº, CIUDAD, PAÍS. Me comprometo a mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar desde donde realiza una sesión (por cambios de residencia, viaje,  vacaciones, etc), lo comunicaré por el medio establecido.

  • Calificaciones Profesionales

Entiendo que NOMBRE, APELLIDOS Y DOCUMENTO COLEGIATURA PROFESIONAL, es responsable de todos los aspectos de los servicios psicológicos. Mi terapeuta está registrado/a en el Colegio de Psicólogos de (INDICAR SI CORRESPONDE JUNTO A LOS DATOS DE CONTACTO / WEB DEL COLEGIO), y cuenta con la capacitación necesaria para brindar servicios psicológicos mediante título/s:

  • INDICAR TÍTULOS QUE HA OBTENIDO

Si deseo contactar, puedo hacerlo mediante el número telefónico…. El mail…. En los horarios de… a … (indicar franja horaria país). Puede solicitarme información que verifique mi titulación y registro profesional.

Facilito una persona de referencia / contacto para el caso de ser necesaria la comunicación. La persona … ha sido informada de estar en atención con el/la profesional, y atendería en caso de urgencia o no contacto no solicitado por mi como cliente / paciente.

Tratamiento datos personales – PUNTO 5.

Servicios psicológicos prestados

En la página web y en la primera sesión le explicaré en qué consiste mi enfoque de intervención y ámbitos de trabajo. La terapia no es como una visita al médico. Para que sea exitosa, trabajaremos en los aspectos acordados en cada sesión y entre sesiones.

Dado que la terapia implica discutir aspectos de mi vida y hacer cambios en mis creencias o comportamientos, puedo experimentar sentimientos incómodos y cambios en mis relaciones. La terapia puede tener beneficios y riesgos.

No hay garantías en la terapia. Tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier cosa que suceda en la terapia. Tengo derecho a rechazar cualquier cosa que sugiera mi terapeuta tratante. Puedo pedirle a mi terapeuta que pruebe algo que creo que podría ser útil. Soy libre de dejar la terapia en cualquier momento. Entiendo que a veces será fácil para mí asistir a una sesión y puede darse el caso de cancelar una sesión, aunque pueda asistir. Entendiendo que es parte del proceso de terapia, consiento en llevar a cabo con mi terapeuta las pautas que se establezcan y cumplir los acuerdos establecidos.

Limitaciones de la psicoterapia en línea. 

Entiende que la orientación a distancia es una experiencia con diferencias en comparación con las “sesiones presenciales”, entre las que se encuentran señales visuales, comportamientos corporales no verbales y de audio en el proceso de terapia a la que usted puede haber llegado a esperar anteriormente.

Comprende que no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. Entiende que no es apropiada si está experimentando una crisis o tiene pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión estableceremos si aplica su solicitud al servicio profesional que puedo abordar, indicándole el enfoque y herramientas.

Tiene presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el cual se conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera transitorio o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexión deberán ser solucionadas por su proveedor de servicios o su equipo. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad y por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se establezca. Al aceptar y solicitar sesiones online es consciente de esta realidad mediada por la tecnología y tener el acceso a conexión.

  • Emergencias

La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo marcar el número de emergencia en mi zona, contactar a una unidad móvil de crisis, llamar a mi centro de socorro local, contactar a mi médico de familia o ir al departamento de emergencias de cualquier hospital. Esta información se incluye en la ficha del paciente, pero no corresponde al terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.

  • Procedimiento en fallas tecnológica.

La conexión a internet puede verse interrumpida, tanto en profesional como paciente. Esta circunstancia está protocolizada. Pueden darse dos escenarios, principalmente:

  • La conexión sufre interrupciones o no resulta fluída, por lo cual se acordará mantener la sesión o reagendarla a fin de tener una óptima comunicación
  • La conexión se corta y no es posible retomarla. Se contactará por otro medio, audio o texto, a fin de notificar que no es posible llevar a cabo la sesión y proceder a re-agendarla.

El cobro del servicio cuando la comunicación no es fluída o se interrumpe, en caso de ser problema del cliente, debe estar claro en el acuerdo inicial sobre qué circunstancias se consideran de cobro. Si es problema del profesional, no se procederá al cobro.

Pago por servicios –no incluir cuando el servicio es público

Debe establecerse si se cobra el día de la consulta o  pago previo para garantizar reserva de cita.

La tarifa de la terapia se indica en la página web / documento accesible tanto para primera sesión como siguientes. Las tarifas pueden ser distintas acorde según el tiempo y la naturaleza del servicio involucrado.

Todas las tarifas cobradas siguen las pautas establecidas por la Asociación Psicológica de INDICAR PAÍS DESDE EL CUAL SE OFRECE EL SERVICIO para los servicios psicológicos. En la primera sesión se me informará del precio del servicio, número de sesiones estimadas y ante cualquier cambio en la tarifa se realizaría un acuerdo firmado.

Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan el día de mi cita utilizando la información de la tarjeta de crédito, o medio de pago que proporcioné al momento de la admisión. De esta manera, la terapia se convierte en un gasto presupuestado naturalmente.

Se genera un recibo en formato electrónico después de recibir el pago y podrá guardarlo en su escritorio o carpeta a fin de hacer uso fiscal, ante el seguro o efectos pertinentes.

El medio de pago online es: TRANSFERENCIA, PAYPAL, MERCADOPAGO, MANGOPAY… DEBE DAR A CONOCER DETALLE DE CADA MEDIO.

DEBE DETALLAR EN QUÉ LA PERSONA COMPROMETE SUS DATOS (BANCARIOS O TARJETA) PARA TENER ESPECIAL CUIDADO.

  • Documentación de diagnóstico, pronóstico, estado de salud o discapacidad

Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o formulario) para mis registros o para cualquier tercera parte que ofrezca una opinión, pronóstico o diagnóstico de mi afección, tendré que concertar cita con mi terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta consulta con emisión de un informe certificante.

  • Citas canceladas y perdidas

Con el fin de maximizar la efectividad de los servicios psicológicos, haré de la terapia una alta prioridad y no cancelaré las sesiones, excepto en casos de emergencia. Si cancelo con menos de 24 horas de anticipación o me pierdo una sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecto tarde a una sesión, entiendo que utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa completa por esa sesión.

  • Cobertura del seguro médico – si aplicara

En este apartado se señala a qué seguros médicos está asociado profesionalmente, indicando a pacientes que deben contrastar si su aseguradora cubre el servicio online. Al respecto varía según la legislación de cada país – revisar módulo de leyes – y al ser un tema incipiente en el contexto de habla hispana varía según la compañía aseguradora y su modelo de negocio.

Privacidad de la información personal

Los datos relacionados con mi atención psicológica siguen la reglamentación de INDICAR LEGISLACIÓN EN EL PAÍS EN CUANTO A TRATAMIENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, PROTECCIÓN DE DATOS EN SANIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS DIGITALES.

Algunos aspectos de mi atención profesional serán supervisados ​​por profesional supervisor clínico (SI ES EL CASO INDICAR QUIEN), que tendrá acceso a mi expediente clínico e información personal para fines de tratamiento.

No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y para el uso determinado.

Entiendo que mi terapeuta recopila información personal sobre mí en la historia clínica, y relacionada con terceras personas si es el caso del tipo de atención. La información se guarda en:

  • COMPUTADOR Y MEDIO DE ENCRIPTACIÓN – CARPETA CON CONTRASEÑA DE ACCESO
  • IMPRESOS EN ARCHIVADOR CON LLAVE EN MI DESPACHO – DIRECCIÓN.

Entiendo que tengo el derecho de revisar y el derecho a una copia de mi información personal. La documentación debe conservarse en un lugar seguro durante un mínimo de 5 años después de la última fecha de contacto.

Se establece un consentimiento expreso si se va a tratar mi información clínica o personal con otras personas. Profesionales de salud (médco, psiquiatra, psiquiatra), orientador (servicios sociales) y / o familiares, pareja, etc.

Entiendo que también que pueden tener acceso limitado a mi información personal de salud algunas empresas externas. Estos pueden incluir consultores informáticos, seguridad y mantenimiento de oficinas, tenedores de libros y contadores, abogados, trabajadores temporales para cubrir vacaciones y administración de oficinas, compañías de tarjetas de crédito, proveedores de soluciones de gestión de práctica, proveedores de tecnología en la nube como fax por Internet, correo electrónico y alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información personal se otorgará solo según sea necesario, regido por los principios de privacidad apropiados.

ES NECESARIO ELABORAR UN LISTADO DE TODO POSIBLE ACTOR QUE TENGA ACCESO A LA INFORMACIÓN, AUNQUE SEA DE FORMA PARCIAL. CUALQUIER INTERCAMBIO ONLINE DE INFORMACIÓN SE ENCUENTRA EXPUESTO A UNA EMPRESA QUE DA EL SERVICIO Y GARANTIZA LA PRIVACIDAD.

  • Política comunicación. Llamadas telefónicas, correo electrónico y otros sistemas de comunicación

Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma encriptada / servicio de videoconferencia (INDICAR NOMBRE DE LA EMPRESA QUE PROVEE SERVICIO).

Llamadas telefónicas. No guardo tu nombres ni números en mi teléfono profesional. Si me llama, por favor tenga en cuenta que a menos que ambos estemos en teléfonos fijos, la conversación no es confidencial.

Entiendo que el correo electrónico, o mensajería de uso personal (WhatsApp, Facebook, hangout, Instagram) no es una forma segura de comunicación y que la información presentada electrónicamente no es 100% segura.

Si decido comunicarme por correo electrónico con mi terapeuta por esos medios, definidos bajo acuerdo por los cuales se le dará respuesta, limitará la información enviada por correo electrónico a aspectos no relacionados con su. Entiendo que soy responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que no reenviaré, daré o copiaré (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas de mi terapeuta tratante a ninguna otra persona, excepto con el acuerdo previo por escrito de mi terapeuta tratante.

Confidencialidad

La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Es importante comprender que la confidencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las sesiones en persona (por ejemplo, alguien podría escuchar su conversación, etc.). Su terapeuta tratante toma medidas para proteger su confidencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una plataforma que se adhiere a toda la legislación de protección de la privacidad y trabaja desde un entorno privado y sin distracciones.

En el caso de los menores de edad, los padres deben autorizar  que sus hijos reciban el servicio de teleorientación y tienen derecho a obtener información, ante lo cual, si es estrictamente necesario, será compartida bajo límites éticos y con absoluto manejo profesional.

Las sesiones terapéuticas se realizarán a través de la NOMBRE PLATAFORMA. Usted acepta trabajar conmigo en línea usando X u otro servicio encriptado que se considere adecuado. Acepa que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo, no habrá terceras personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.

Así como profesional mantengo toda la información confidencial, de la misma manera, si estamos trabajando juntos en línea, le pido que determine quién tiene acceso a su computadora e información electrónica desde su ubicación. Esto incluiría a los miembros de la familia, compañeros de trabajo, supervisores y amigos y si la confidencialidad de su trabajo o de su ordenador personal puede verse comprometida.

Le animo a que sólo se comunique a través de un ordenador que sepa que es seguro, es decir, donde la confidencialidad pueda ser garantizada. Asegúrese de salir completamente de todas las sesiones de asesoramiento en línea y de los correos electrónicos.

La /el terapeuta radicado en CIUDAD, ejerce bajo la normativa en materia de salud mental, salud digital y protección de datos en PAIS, incluso si esos estándares son diferentes a los de la ubicación de la persona que solicita la terapia. Las excepciones a la confidencialidad incluyen las obligaciones legales y / o éticas para:

  • Informar a una posible víctima de violencia sobre la intención de daño de un cliente.
  • Informar a un familiar apropiado, profesional de la salud o policía, si es necesario, de la intención del cliente de terminar con su vida.
  • Liberar el archivo de un cliente si hay una orden judicial para hacerlo.
  • Informar a la autoridad pertinente si hay sospechas de que un niño está en riesgo o necesita protección debido a negligencia o abuso físico, sexual o emocional.
  • Informar a un profesional de la salud que ha abusado sexualmente de un cliente.
  • Comparta información con el Colegio profesional para fines de supervisión o auditoría.
  • En el caso de la orientación familiar, cuando se realiza una sesión sin la presencia de todos los miembros de la familia, la información compartida en esa sesión no se mantendrá como confidencial cuando se reanuden las sesiones familiares.
  • DETALLAR OTROS POSIBLES CASOS

Nombre apellidos de paciente

Nombre apellidos terapeuta

Documento identificación Documento registro profesional y país
Datos de contacto de tercera persona Plataforma / medio contacto
Firma Firma

Formación en uso del Consentimiento informado psicoterapia online en:

Certificado Webinar consentimiento informado en psicoterapia por videoconferencia

Más información en el canal  https://www.youtube.com/c/cibersaludmental

Fórmate en atención online. Registro y fechas en este enlace.

Actualizaciones:

https://docs.google.com/document/d/1xlur-afLfnSv3y5MnNIa-737pct12A9ckh3LEJAcoKk/edit?usp=sharing

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5 Comentarios

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